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醫學, 其實也是常常應用"停損"的範疇, 手術切除便是最常見的手法. 盲腸炎? 糖尿病引發腿部缺血病變? 一刀下去, 雖然病灶就此移除, 但是原來屬於你的那一部分, 也消失了. 這樣的處理方式, 又以癌症治療最為常用.
世界上第一個成功的喉切除術 (laryngectomy) 是於西元1873年完成, 由鼎鼎大名的Billroth操刀, 病患是一名36歲患有喉癌的男性. 病患在一年後因為疾病復發, 無法控制而死亡. 在我第一次讀到這個故事的時候, 實在是嚇了一大跳. 要知道, 雖然19世紀中期就已經有了全身麻醉的方法, 但是抗生素是在1928年被提煉出來. 人類喉嚨的細菌之多, 沒有抗生素就殺進去, 在現在的世界聽起來像是天方夜譚. 而最初的103例病例的追蹤結果, 有將近40%在手術後3個月內因相關的併發症死亡. 以現在的觀點, 也是極為駭人的數字. 換個世俗的眼光看, 在那個年代的癌症治療, 還真是痛苦的停損. 冒著40%的死亡率, 承受無法言語甚至無法進食, 傷口不能復原的影響, 換取數個月的生命. 醫師與病人, 也算是做了最勇敢的停損吧.
可是, 為什麼這些醫生仍要扮演像個屠夫的角色, 而病人也選擇賭上性命呢? 想當然爾, 是有個比金融大海嘯還恐怖的東西追在身後, 才會讓人不計生死的跳下瀑布. 那個年代的癌症, 診斷的時候大多已經到一個難以挽回的地步. 以喉癌為例, 大概呼吸道都已經塞住了, 那麼還有甚麼好顧忌的呢? 開吧, 醫生. 認命吧, 病人. 另外, 除了切切切, 挖掉一切的罪惡以外, 19世紀並沒有其他的方法可以治療癌症. X光是20世紀初期發現的, 雖然發現沒多久就應用於醫學上. 化學治療是在二戰之後才發現的. 當時因為毒氣戰的關係, 發現到受芥子氣(mustard gas)毒害的人, 白血球數目會明顯的下降. 後來才發展出nitrogen mustard, 這最早, 屬於alkylating agent的化學治療藥物. 所以與其說是停損, 焦土戰略, 還不如說是沒有選擇的選擇. 晚期或末期的病痛, 實在是難以忍受的. 加上對死亡的恐懼, 不顧一切的賭下去, 也不是沒有道理的.
或許是這樣的原因,加上經驗的累積與技術的進步, 直到目前為止, 大部分所謂"固體的"癌症 (solid tumor), 也就是非血液細胞產生的癌症, 主要的治療方式還是手術. 而醫生會依照開刀切下來的組織, 在顯微鏡下觀察的的問題, 決定後續的治療. 是手術治療就已足夠, 或是需要接上放射治療, 抑或是化學治療的角色等等. 不過, 世事總免不了有例外, 醫生總是會碰到一些病人, 不論是不能開刀, 不願開刀或是不適合開刀. 這些病人就會轉向非第一優先選擇的治療, 像是化學治療或是放射線照射. 但好死不死, 居然有一部分的人活下來了. 從此以後, 想要以非手術的方式來達到治癒的效果的想法, 就慢慢的蔓延開來.
我們再回到開頭提到的喉癌. 雖然陸陸續續都會有人報告以放射治療處理的治療結果, 不過明顯的, 單純使用放射治療把"喉癌"治好的機會比手術來的差. 但是另外一件更讓人好奇的事情是, 這些病人因為本身長期的抽菸也好, 或是治療早成的傷害也好, 即使開刀將喉癌治好了, 可能在數年之內, 這些病人還是因為抽菸長期累積的傷害, 或是治療的後遺症, 產生了一些內外科重症, 更甚至是另一個癌症, 如肺癌, 食道癌等等. 最後看起來, 雖然手術治療可以達到對喉癌最好的控制效果, 但是整體而言, 病人想長期存活的機會, 並不比放射治療好多少. 而且我們換個方向看, 今天即使放射治療失敗了, 還可以再選擇手術做最後把關救人的工作 (當然這時候比較難開). 如此一來, 又再一次抵消了手術的優勢.
既然活下來的機會只差了一些些, 就會有人動腦筋來想辦法提升放射治療的效果, 加上另一種非手術的癌症治療, 化學治療. 於是, 90年代出了幾個指標性的研究報告, 分別來自美國的退伍軍人醫院系統, 和歐洲的幾個癌症協會. 發現先以化學治療測試效果, 反應好的病患繼續接受放射治療, 其他的病患則接受手術與術後的放射治療. 長期觀察下來, 不但存活率與直接進行手術與術後放射治療相同 (不因為先進行的化療延誤治療時程), 若病患可以接受放射治療, 有超過2/3的病患在治療結束後, 不但病好了, 還能保留下有正常功能的喉嚨.
喉切除術示意圖: 氣管直接連通外界. (http://www.larynxlink.com/Library/faqs/FAQ16.htm )
1. 沒有發聲工具.
2. 進入氣管的空氣帶有較多刺激物且溫度低, 容易咳嗽
比較起來, 絕大部分的人都會想要挑戰一下保留器官的治療方法. 這時候醫師做的, 就是進一步將化學治療改為與放射治療同時進行, 最後也證實了這樣的確會再提升保留喉嚨的成功率 (http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/349/22/2091), 一舉衝高到了84%. 看起來, 醫學的確有在進步, 也給人們帶來了福利. 目前除了咽喉癌以外, 會嘗試著保留器官與功能的癌症, 還包括肛門癌, 乳癌 (部分切除, 保留形狀外觀), "老年人"的膀胱癌, 未生育或年輕婦女非常早期的女性生殖器癌症. 另外, 四肢的肉瘤(sarcoma), 現在很早以前就認為很多狀況不需要截肢, 故不列入類似的議題討論.
當然故事不可能這麼美好. 其實器官保留治療並不是這麼單純又美妙的進步:
1. 以前述的臨床試驗為例, 在放射治療與化學治療同時進行的過程中, 有32%的病人會發生第四級的急性副作用, 也就是有立即住院的危急情況甚至是致命的危險. 而有99%的病人, 會經歷需要積極處理的副作用, 例如嚴重嘔吐到需要以點滴補充水分, 嚴重的咽喉炎而需要以鼻胃管灌食等. 相較於目前的手術多只有10%上下的嚴重副作用, 這樣的治療過程中是很難熬的.
2. 該試驗中包含的病患, 原發部位的腫瘤嚴重度是有限的, 該試驗並未收納例如喉部軟骨被破壞等這類極為嚴重病情的病患. 否則很有可能雖然腫瘤治好了, 但是原有的器官早已破壞殆盡. 又如何能保留功能呢?
3. 即使腫瘤的確被清除了, 器官也沒有嚴重的破壞, 但是功能上是不可能和原來完全相同的. 甚至有部分的病人需要一段時間的復健與訓練, 才能習慣治療後的狀況. 不幸的是, 2 或 3的情況有時會造成吸入性肺炎, 或是營養不良, 睡眠品質不佳的問題. 而吸入性肺炎, 其實對於老年人或身體狀況不甚好的病患, 是種致命的危險.
4. 萬一失敗了, 能不能在復發的疾病過於嚴重之前進行手術? 所以在治療結束後的時間, 一般約在兩年內, 病人需頻繁的回診, 以期提早發現任何復發的跡象. 如果病患不能配合這樣的流程, 是不是會給他更多的危險?
所以希望保留器官與功能, 必須歷經一長串繁雜與痛苦的治療及追蹤檢查. 簡單的說, 美好的結果, 需要花費非常多的心力才"有機會"得到.
OK, 我們增進了一些知識以後, 當然也要領略一些人身的道理:
1. 一個決定要開始動作, 並不是完全去賭獲勝機率大且結果美好的一方. 醫師腦袋中思索的, 並不但純的是會不會好? 他是不是那70%會成功的那部分? 而是病人能不能, 該不該接受這一刀, 跟他出問題的組織與器官說再見. 我之前有提到的一個網站, National Comprehensive Cancer Network, 有興趣的人可以進去選擇一個XX cancer的treatment guideline看看. 治療與否與選擇是建立在一連串的流程上. 即使醫師也只是選大的一方建議病人賭下去, 但是壓注之前, 還是很借重於各項檢查所獲取的資訊, 決定下一步的走向. 整體統計下1%的死亡率, 當病人年紀超過70歲時, 可能會變成10%. 當病人合併有肝硬化時, 可能會再增加2~3倍. 所以我們要看的, 不是誰誰誰成功了, 而是自己有多少成功的條件.
2. 嚴重的問題發生時, 更要正視它, 了解他. 人受傷了, 整天都會注意這個傷口的變化. 得了癌症, 很多人從此開始看書, 連夢的內容都跟它脫不了關係. 然而很多人卻用不同的標準對待人生. 股票, 基金, 對很多人來說, 了解的程度與對癌症的了解不相上下. 得到像癌症這樣的重病, 會全神貫注的處理這個問題. 即使只是個小感冒, 很多人也會向醫生求助. 可是很多朋友投資賠了錢, 卻選擇蒙住眼睛, 忘掉它, 不但不去了解問題, 也沒有尋求幫助.
3. 明明已經錯得很離譜了, 就該改變一下行進的路線. 喉癌的病人, 放射治療過程中完全沒有反應的病患, 做到一半的時候一定會被抓去開刀. 在現實的世界裡, 在幾個撈錢的騙子被揭穿後, 大家漸漸知道, 把生機, 增強免疫等吹得天花亂墜的神奇療法, 好像大部分不是那麼可信. 很多人也知道, 向已經40歲卻還沒交過男朋友, 女朋友的傢伙請教處理感情問題的方式, 似乎不是很明智. 更不用提, 拜了三個月, 喝了符水, 瘤還是越來越大, 是應該要回去找醫生看看的時候. 可是怎麼還有那麼多人, 聽信一個腦裡有千萬種致富方法, 卻還屈居在一個sales的位置好幾年的人, 教你如何致富. 即使賠了一屁股, 卻還是會去她(他)那間精美布置的小房間, 看看永遠顯示美好未來的LCD, 盯著從來看不懂也不願去了解的紅藍綠線, 就繼續跟隨這個人給的美好願景.
4. 最嚴重的疾病, 通常慘烈的焦土政策是不可並免的. 要獲得一個完善的解決, 另外需要漫長的時間, 與不間斷的關注. 不如預期的反應, 需要即時的處理. 重大手術的病人, 往往需要半年或更久的時間才能回復比較能應付日常生活的活動能力. 人得了重病是如此, 社會得了重病亦是如此.
最近, 看了一個病人吃草藥吃了好幾個月, 瘤越養越壯, 大到家人都看不下去. 也看了一個同事, 基金從-30%等到-50%, 還高喊只有停利沒有停損, 現在拖快-70%. 兩個我都不知道該怎麼辦, 一個賠命, 一個賠錢. 有感而發, 給大家參考.
世界上第一個成功的喉切除術 (laryngectomy) 是於西元1873年完成, 由鼎鼎大名的Billroth操刀, 病患是一名36歲患有喉癌的男性. 病患在一年後因為疾病復發, 無法控制而死亡. 在我第一次讀到這個故事的時候, 實在是嚇了一大跳. 要知道, 雖然19世紀中期就已經有了全身麻醉的方法, 但是抗生素是在1928年被提煉出來. 人類喉嚨的細菌之多, 沒有抗生素就殺進去, 在現在的世界聽起來像是天方夜譚. 而最初的103例病例的追蹤結果, 有將近40%在手術後3個月內因相關的併發症死亡. 以現在的觀點, 也是極為駭人的數字. 換個世俗的眼光看, 在那個年代的癌症治療, 還真是痛苦的停損. 冒著40%的死亡率, 承受無法言語甚至無法進食, 傷口不能復原的影響, 換取數個月的生命. 醫師與病人, 也算是做了最勇敢的停損吧.
可是, 為什麼這些醫生仍要扮演像個屠夫的角色, 而病人也選擇賭上性命呢? 想當然爾, 是有個比金融大海嘯還恐怖的東西追在身後, 才會讓人不計生死的跳下瀑布. 那個年代的癌症, 診斷的時候大多已經到一個難以挽回的地步. 以喉癌為例, 大概呼吸道都已經塞住了, 那麼還有甚麼好顧忌的呢? 開吧, 醫生. 認命吧, 病人. 另外, 除了切切切, 挖掉一切的罪惡以外, 19世紀並沒有其他的方法可以治療癌症. X光是20世紀初期發現的, 雖然發現沒多久就應用於醫學上. 化學治療是在二戰之後才發現的. 當時因為毒氣戰的關係, 發現到受芥子氣(mustard gas)毒害的人, 白血球數目會明顯的下降. 後來才發展出nitrogen mustard, 這最早, 屬於alkylating agent的化學治療藥物. 所以與其說是停損, 焦土戰略, 還不如說是沒有選擇的選擇. 晚期或末期的病痛, 實在是難以忍受的. 加上對死亡的恐懼, 不顧一切的賭下去, 也不是沒有道理的.
或許是這樣的原因,加上經驗的累積與技術的進步, 直到目前為止, 大部分所謂"固體的"癌症 (solid tumor), 也就是非血液細胞產生的癌症, 主要的治療方式還是手術. 而醫生會依照開刀切下來的組織, 在顯微鏡下觀察的的問題, 決定後續的治療. 是手術治療就已足夠, 或是需要接上放射治療, 抑或是化學治療的角色等等. 不過, 世事總免不了有例外, 醫生總是會碰到一些病人, 不論是不能開刀, 不願開刀或是不適合開刀. 這些病人就會轉向非第一優先選擇的治療, 像是化學治療或是放射線照射. 但好死不死, 居然有一部分的人活下來了. 從此以後, 想要以非手術的方式來達到治癒的效果的想法, 就慢慢的蔓延開來.
我們再回到開頭提到的喉癌. 雖然陸陸續續都會有人報告以放射治療處理的治療結果, 不過明顯的, 單純使用放射治療把"喉癌"治好的機會比手術來的差. 但是另外一件更讓人好奇的事情是, 這些病人因為本身長期的抽菸也好, 或是治療早成的傷害也好, 即使開刀將喉癌治好了, 可能在數年之內, 這些病人還是因為抽菸長期累積的傷害, 或是治療的後遺症, 產生了一些內外科重症, 更甚至是另一個癌症, 如肺癌, 食道癌等等. 最後看起來, 雖然手術治療可以達到對喉癌最好的控制效果, 但是整體而言, 病人想長期存活的機會, 並不比放射治療好多少. 而且我們換個方向看, 今天即使放射治療失敗了, 還可以再選擇手術做最後把關救人的工作 (當然這時候比較難開). 如此一來, 又再一次抵消了手術的優勢.
既然活下來的機會只差了一些些, 就會有人動腦筋來想辦法提升放射治療的效果, 加上另一種非手術的癌症治療, 化學治療. 於是, 90年代出了幾個指標性的研究報告, 分別來自美國的退伍軍人醫院系統, 和歐洲的幾個癌症協會. 發現先以化學治療測試效果, 反應好的病患繼續接受放射治療, 其他的病患則接受手術與術後的放射治療. 長期觀察下來, 不但存活率與直接進行手術與術後放射治療相同 (不因為先進行的化療延誤治療時程), 若病患可以接受放射治療, 有超過2/3的病患在治療結束後, 不但病好了, 還能保留下有正常功能的喉嚨.
喉切除術示意圖: 氣管直接連通外界. (http://www.larynxlink.com/Library/faqs/FAQ16.htm )
1. 沒有發聲工具.
2. 進入氣管的空氣帶有較多刺激物且溫度低, 容易咳嗽
比較起來, 絕大部分的人都會想要挑戰一下保留器官的治療方法. 這時候醫師做的, 就是進一步將化學治療改為與放射治療同時進行, 最後也證實了這樣的確會再提升保留喉嚨的成功率 (http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/349/22/2091), 一舉衝高到了84%. 看起來, 醫學的確有在進步, 也給人們帶來了福利. 目前除了咽喉癌以外, 會嘗試著保留器官與功能的癌症, 還包括肛門癌, 乳癌 (部分切除, 保留形狀外觀), "老年人"的膀胱癌, 未生育或年輕婦女非常早期的女性生殖器癌症. 另外, 四肢的肉瘤(sarcoma), 現在很早以前就認為很多狀況不需要截肢, 故不列入類似的議題討論.
當然故事不可能這麼美好. 其實器官保留治療並不是這麼單純又美妙的進步:
1. 以前述的臨床試驗為例, 在放射治療與化學治療同時進行的過程中, 有32%的病人會發生第四級的急性副作用, 也就是有立即住院的危急情況甚至是致命的危險. 而有99%的病人, 會經歷需要積極處理的副作用, 例如嚴重嘔吐到需要以點滴補充水分, 嚴重的咽喉炎而需要以鼻胃管灌食等. 相較於目前的手術多只有10%上下的嚴重副作用, 這樣的治療過程中是很難熬的.
2. 該試驗中包含的病患, 原發部位的腫瘤嚴重度是有限的, 該試驗並未收納例如喉部軟骨被破壞等這類極為嚴重病情的病患. 否則很有可能雖然腫瘤治好了, 但是原有的器官早已破壞殆盡. 又如何能保留功能呢?
3. 即使腫瘤的確被清除了, 器官也沒有嚴重的破壞, 但是功能上是不可能和原來完全相同的. 甚至有部分的病人需要一段時間的復健與訓練, 才能習慣治療後的狀況. 不幸的是, 2 或 3的情況有時會造成吸入性肺炎, 或是營養不良, 睡眠品質不佳的問題. 而吸入性肺炎, 其實對於老年人或身體狀況不甚好的病患, 是種致命的危險.
4. 萬一失敗了, 能不能在復發的疾病過於嚴重之前進行手術? 所以在治療結束後的時間, 一般約在兩年內, 病人需頻繁的回診, 以期提早發現任何復發的跡象. 如果病患不能配合這樣的流程, 是不是會給他更多的危險?
所以希望保留器官與功能, 必須歷經一長串繁雜與痛苦的治療及追蹤檢查. 簡單的說, 美好的結果, 需要花費非常多的心力才"有機會"得到.
OK, 我們增進了一些知識以後, 當然也要領略一些人身的道理:
1. 一個決定要開始動作, 並不是完全去賭獲勝機率大且結果美好的一方. 醫師腦袋中思索的, 並不但純的是會不會好? 他是不是那70%會成功的那部分? 而是病人能不能, 該不該接受這一刀, 跟他出問題的組織與器官說再見. 我之前有提到的一個網站, National Comprehensive Cancer Network, 有興趣的人可以進去選擇一個XX cancer的treatment guideline看看. 治療與否與選擇是建立在一連串的流程上. 即使醫師也只是選大的一方建議病人賭下去, 但是壓注之前, 還是很借重於各項檢查所獲取的資訊, 決定下一步的走向. 整體統計下1%的死亡率, 當病人年紀超過70歲時, 可能會變成10%. 當病人合併有肝硬化時, 可能會再增加2~3倍. 所以我們要看的, 不是誰誰誰成功了, 而是自己有多少成功的條件.
2. 嚴重的問題發生時, 更要正視它, 了解他. 人受傷了, 整天都會注意這個傷口的變化. 得了癌症, 很多人從此開始看書, 連夢的內容都跟它脫不了關係. 然而很多人卻用不同的標準對待人生. 股票, 基金, 對很多人來說, 了解的程度與對癌症的了解不相上下. 得到像癌症這樣的重病, 會全神貫注的處理這個問題. 即使只是個小感冒, 很多人也會向醫生求助. 可是很多朋友投資賠了錢, 卻選擇蒙住眼睛, 忘掉它, 不但不去了解問題, 也沒有尋求幫助.
3. 明明已經錯得很離譜了, 就該改變一下行進的路線. 喉癌的病人, 放射治療過程中完全沒有反應的病患, 做到一半的時候一定會被抓去開刀. 在現實的世界裡, 在幾個撈錢的騙子被揭穿後, 大家漸漸知道, 把生機, 增強免疫等吹得天花亂墜的神奇療法, 好像大部分不是那麼可信. 很多人也知道, 向已經40歲卻還沒交過男朋友, 女朋友的傢伙請教處理感情問題的方式, 似乎不是很明智. 更不用提, 拜了三個月, 喝了符水, 瘤還是越來越大, 是應該要回去找醫生看看的時候. 可是怎麼還有那麼多人, 聽信一個腦裡有千萬種致富方法, 卻還屈居在一個sales的位置好幾年的人, 教你如何致富. 即使賠了一屁股, 卻還是會去她(他)那間精美布置的小房間, 看看永遠顯示美好未來的LCD, 盯著從來看不懂也不願去了解的紅藍綠線, 就繼續跟隨這個人給的美好願景.
4. 最嚴重的疾病, 通常慘烈的焦土政策是不可並免的. 要獲得一個完善的解決, 另外需要漫長的時間, 與不間斷的關注. 不如預期的反應, 需要即時的處理. 重大手術的病人, 往往需要半年或更久的時間才能回復比較能應付日常生活的活動能力. 人得了重病是如此, 社會得了重病亦是如此.
最近, 看了一個病人吃草藥吃了好幾個月, 瘤越養越壯, 大到家人都看不下去. 也看了一個同事, 基金從-30%等到-50%, 還高喊只有停利沒有停損, 現在拖快-70%. 兩個我都不知道該怎麼辦, 一個賠命, 一個賠錢. 有感而發, 給大家參考.
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