兩個月前看了總大的書評，也去買了一本萬曆十五年，真的是很有趣的一本書，看到戚繼光的部份突然感觸很深。明代軍事制度缺乏整合的後勤和指揮調度，各自為政，剛開始看的時候覺得很不可思議，很難相信也很可笑。只是笑過古人後，突然覺得，未來是不是我們的子孫也會笑看我們現今的某些制度呢？
最近有位同事的親人在南部某醫院因為咳嗽就醫，年紀輕輕才18歲，半天之內即告病危並住進加護病房插管。後來這位同事專程從本院請救護車去把親人“搶”回來，因為對方不幫忙請救護車，也不幫忙轉診，這在醫療界不算少見，只是不合作的程度不一，轉院似乎意味著叛逃，家屬常常很不好受，如果不是忌憚發生醫療糾紛，情況還會更嚴重。
這位親人轉到本院後，我們對於他之前所接受的檢查和藥物都是一頭霧水，緊急時我們都會打電話直接去原醫院問—請家屬去印病歷摘要常常太慢，不過很少能得到滿意的答案。最慘的還會得到一些官僚式的回覆如：醫師不在、電話上不能透漏病情等等。小弟的一位老長官便是如此霸道，病人轉院一律噤聲，病歷摘要和轉診單請助理草草了事。
聽到轉院得自己花近2萬元叫救護車往返，這電話我們也就乾脆不打了，從家屬那邊得到模糊的病史，加上聽說是動用關係才要到的抽血資料，許多檢查我們決定直接重做，血要重抽，X光要重照，超音波要重掃，細菌培養要再重留。
事實上，很多時候即便我們得到電話上善意的告知也不敢直接相信，因為萬一發生醫療糾紛，根據這些沒有文字記載的資訊所做的一切判斷，很可能讓醫師陷於不利的狀況。姑且不論雞同鴨講傳錯話的情形，不同醫師所做的檢查，所打的報告，不一定會彼此相同，加之臨床上許多情形沒有一致的判別標準，於是乎前一個醫院所做過的檢查便只能僅供參考，為了救命，重做檢查以昭公信就有其必要性。類似的重做現象很常見，還有另一種更多的情況是病人不相信原來的醫院，跑到第二家醫院去又做一次檢查，甚至跑好幾家做好幾次的也有，特別是第一次被診斷出罹患癌症的病人。
這位親人在南部還曾先到另一家診所就醫，在診所可能有打針吃藥，只是現在人已陷入昏迷，根本無從查起。其實打電話去健保局問問最近的就醫紀錄也許行得通，可是我還沒聽過有人這樣做過，就算問到了，以病人現在的情況，診所大多也不會願意配合回答是否有打過什麼“可能會有問題的針”。各種就醫紀錄中，診所的最難查，我們見過有病人在診所吃痛風藥物（事後猜測的）發生毒性皮膚壞死合併急性腎衰竭，住院時請家屬去問藥名卻被醫師直接轟出診所。還見過打針發生休克，家屬去理論，結果不但藥名沒問到，還被人蓋布袋的。
名氣愈大的診所，有些會要病人繳很高的掛號費，然後用傳小紙條的方式請護士打一些藥物，這些小針常常很有效果，病人滿意度會提高，但副作用也多，如果不幸出事，病人失去意識，根本查不出來有打針，因為沒有購藥紀錄，藥費已經隱含在高額掛號費中，也沒有病歷記載，紙條打完針即丟棄，上面也不會有病人名字，撿到也不知道是給誰打的，所以很難查。這也是拜健保之賜，健保比較常核刪的藥物，像是抗生素，醫師寧肯免費附送以留住病人（當然其醫療上的正確性有待商榷），也懶得申報以免受罰還要寫申覆，有本事的後來就用提高掛號費這招，一方面避免“來客數”超過合理門診量，健保點值打折變成多做少賺，一方面增加收入。至於有沒有違法，小弟並不清楚。
如果我們有統一的醫療資料庫，情況也許會好一點，雖然診所的部份可能依然無解。只是這其中有非常不小的困難，像是病歷必須先電子化，又必須統一格式才能流通，再來是各醫院的檢查技巧須標準化，還有就醫自由度減少，資料維護保存與隱私防護等等問題，加上背後種種利害關係糾纏在一起，所以一直無法推行。我們醫院就有不少不會用電腦的醫師，病歷電子化的困難一言難盡，在此不贅述。
台灣現行的醫療制度（其他國家的醫療制度小弟並不十分明瞭）和明代的軍事制度即有某些程度的相似。我們有一個健保文官系統在醫療專業人員後面，而各個醫院之間即使不肯彼此合作，居然也能一起醫治病人，難怪被某先進國家總統稱羨為醫療的烏托邦…。
小弟身在重症專科的領域中，深深感到醫學雖然日愈發達，卻也愈依賴後勤。醫師常常必須面對一個殘酷的問題，到底要不要花這麼多資源救眼前這位病人。很久以前在醫學生時代曾聽說，非洲某些國家每年的衛生醫療預算多數花在買保險套預防愛滋病，也就是說，感冒發燒造成肺炎，天災人禍意外骨折，國家是幫不了你的。
前幾年還聽醫界前輩們說，在英國年紀過大的心肌梗塞病人是不住加護病房的。這些雖然只是我個人的道聽塗說，卻覺得八成是真的，再不然將來也會成真。以台灣為例，半年前剛通過的安寧緩和條例，合法為許多病人、家屬、醫師提供了很不一樣的死亡選擇，也為減輕健保負擔闢了一條新的道路。
以國家社會、病人家屬、醫療專業、及預防醫療糾紛這四種觀點做臨床治療的抉擇，結果永遠是相異的。是要救有能力貢獻大眾的、家屬至親至愛的、依照急診檢傷的準則、還是亂槍掃射以免誤診延治被告？但這些決定對醫療資源的消耗卻影響大。
我的老闆總是說，醫生不可以輕易放棄生命，要fighting for life，這句話還真是富有禪意。小時候國中公民課本說，地球上的資源是有限的，長大了老闆也告訴我健保總額是固定的，那我到底該救誰？還是該救救自己每個月工作310個小時、每天喝1公升黑咖啡的胃食道逆流？
最近電視新聞常常在吵二代健保，其實醫師們並不怎麼在意這部份，不管健保怎樣收保費，都不可能公平公正，因為這原本就是設計成劫富濟貧的模式，而非使用者付費，只是誰富誰貧，就像現在的豪宅稅一樣，沒有好的依據。加上根本的部份－誰可以使用多少健保資源沒有優良的配套，未來要用健保時，可能發現原來付了一堆錢，有病時健保卻都不給付，醫生老是要求病人自費－我們常說，健保給付是陽春麵，要吃牛肉麵要自己買。前一陣子有個同事來找我，說她很氣她的親戚，那天她們為了健保該不該漲價被罵了一頓，覺得很委屈，她認為健保一直虧，不漲行嗎，親戚卻一直罵她是藥價黑洞造成的，醫生薪水拿那麼多幹麻。這部份說來話長，並不是每種藥都有黑洞，經過健保局的砍殺，現在藥價差額對醫院已沒有多少利潤了。薪水也不是人人都多，現在醫生的薪水已是從前的幾分之一而已了，加之疾病複雜度和醫療水準提高，家屬要求變高，醫療糾紛變更多，風險飛升，就投資的觀點來說，這一行是死胡同，健保總額的大餅一直長不大，但是醫院設備競賽，醫師人力分布在各地區和各階級都不均，我常常跟學弟們說，我的一個國中同學去應徵工作，長官告訴他：只要好好工作，進我們這行後，隨著年資累積，你的薪水會增加，工作會更輕鬆，升遷暢通無阻。而我們這行就剛好相反，考慮清楚再來。新的DRG制度讓醫生與病人吃同一碗飯，有良心的就吃不飽，最後就會如潛規則一書所說，惡政是一面篩子，好醫師會自動消失。現在就已經這樣了，我的直屬學弟走直腸肛門科，他笑說：屁眼比雙眼值錢，開痔瘡比開眼睛速度快，危險性低，技術要求低，比起有些眼科的刀點值卻差不多。好賺的人人去，所以現在婦產科和一般外科找不到人，盲腸炎開刀住院超過三天醫院會虧本，所以常常要趕病人出院。明代的官奉太低，逼得大家不得不貪污，想當清官海瑞真的不容易，就算撐住當了也一樣不見容於世。
或許數百年之後，為了有效運用醫療資源，各國政府必須成立像國防部一樣的單位直接控管各個醫院，真的來個“防疫視同作戰＂。至於提倡個人化醫療的理想，在資源不足的現實下，可能只有超級有錢人享受得起。最近又有一位長官諄諄告誡大家要愛惜健保資源，的確，不是每個人都可以像一些有本事的政治人物，可以讓健保花個上千萬去救愛妻一命的。只是怎麼有健保後，沒錢看病的情況，過去電視連續劇在演，現在電影也還是在演，連醫學院還沒畢業的學弟都比我還懂－過去沒健保而受苦的人，現在有了健保後，只是換個座位，原來的座位也只是換了一群人罷了。社會上總會有一些弱勢者，怎樣都發不出聲、得不到資源，這一點小弟也曾在幾年前某些鄉下的巡迴醫療時見識過。未來如果真的有新制度，不管好不好，可能也只是換另一種方式不公平罷了。
黃河要氾濫了，炸河堤還是兩邊都淹水好？或者有誰可以想出一個更完美的解決之道？亦或像戚繼光一樣，選擇折衷的方式？我比較希望未來不要再有人生病…。
萬曆十五年
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