總幹事耕讀筆記- 日本 ありがとうございました

在台灣關於筋骨酸痛問題你會如何解決呢？ 

    在台灣如果你有筋骨痠痛問題，你會找誰？你會得到何種服務內容與處理？像是腳踝扭到、脖子落枕、閃到腰、肩膀痛提不起來、膝蓋痛。想去西醫醫院診所看病，不知道看哪一科？骨科，風濕免疫科，神經科，復健科？想要去看中醫推拿或是民俗療法又擔心會不會像電視報紙上說的弄出問題？去看西醫骨科風濕科不是吃藥就是打針，搞得身體內部一堆藥物卻還是止痛消炎而已？去看復健科好像幾乎都是在做一些電療、超音波、牽引拉腰，看起來像是高科技的醫療流程，卻常常是永無止境的持續重複類似療程。

    在台灣想要擁有詳細且安全有效的筋骨診療服務似乎是緣木求魚。你知道嗎?一個詳細問診初診需要至少30分鐘以上(我個人經驗)，而複診至少也要15分鐘。在台灣你說哪一家醫院或是診所的醫生能有這樣的時間與精神？更何況很多複雜問題不是短時間或是一次檢查就可以找出來的，所以整合性全面看待一個人的問題很重要，而不是頭痛醫頭，腳痛醫腳。所謂醫療專科化卻常常是這樣子，所以這幾年醫學院的教育開始慢慢轉向先整合式學習再分專科。

    另外健保給付制度也是引導醫療行為的原因。現今健保給付大多還是"以量計價"。所以我只要看越多病患收入越高，也就是只看人次不看內容。因此我只要看完我的專科，其他不關我的事。因為花30分鐘跟花3分鐘拿的健保給付是一樣的。講回來很多復健科的運作也是如此，所以大多數是所謂儀器治療，也就是電療，熱敷，紅外線，臘療，水療，短波，超音波，雷射，牽引(拉腰，拉脖子)等等。幾乎很少徒手治療甚至是運動治療。但是你知道嗎？根據國內外大多數的臨床研究顯示：對於筋骨酸痛問題(1)儀器治療沒有明顯效果(2)而徒手治療有短暫效果(幾天到幾星期)(3)而運動治療有長期效果(幾星期到好幾個月)。所以大多數歐美紐澳等國家的物理治療室大多是以徒手治療與運動治療為主。所以你去看他們的治療室，不是像我們台灣是一對紅紅綠綠閃閃發亮的先進高科技機器，而是很多其奇怪怪的運動治療器材以及很多治療師在指導或是調整個案身體，徒手治療與評估檢查就在做動作其中進行。而儀器治療處理只是為了運動治療或是徒手治療做準備工作，或是減緩症狀等。很多時候儀器治療只是配菜中的配菜，而在台灣是唯一主菜。

    再來說一個更心酸的：你看過幾個臨床物理治療師很詳細的幫你評估問診超過30分鐘？如果你認為不需要評估檢查就可以直接做治療，那就像是你肚子痛我問都不問詳細狀況，就請你去巷口藥局買止痛藥來吃一樣。你會很好奇，那醫生不是已經做過評估了嗎？已經確定如何做治療了嗎？呵呵，這就是搞不清楚專業所在：醫生所做的是醫療診斷(medical diagnosis)，針對的是你的身體醫療問題。也就是醫生診察你有沒有疾病(disease)以及確認診斷疾病。但是很多人筋骨疼痛問題是所謂"失能問題"(dysfunction)這些卻是物理治療師的專長。舉例來說就是說因為閃到腰無法工作，造成無法行走坐臥。醫生要確認的是這閃到腰背後是否有醫療上的大問題，像是骨折，神經壓迫，或是長腫瘤等。若是確認後沒有嚴重的疾病需要先做其他緊急醫療處理像是手術開刀之類的，那就是給物理治療師處理了。所以在歐美紐澳等國家物理治療師的角色是很吃重的，常常在醫院中是獨立並且跨部科的，像是營養師或是藥師的工作一般。但是在台灣卻大多限縮在復健科之下。這樣當然有其時代背景很多事情很難完全說其對錯，但是在時代演進之下，整體醫療制度與文化是否能與時俱進，這才是往前看的理想方向。如果是在國外擁有完善制度與獨立自主能力的物理治療部門碰到像是前面的病患狀況會如何做呢？這時候就是要治療師好好去評估你的功能問題，究竟是是如何運作出問題？是姿勢還是動作問題？或是局部發炎水腫，關節錯位，肌肉緊繃無力等等。這些詳細的追根究底與評估檢查是物理治療師的專業。某一程度來說，這方面我們物理治療師比醫生專業很多很多。所以在國外，第一次評估甚至可能花到40,50分鐘到一小時的時間評估，甚至詳細詢問你的相關病史就要花20到30分鐘。包括幾年前車禍，小時候跌倒骨折，曾經開過刀，以及莫名其妙的嚴重扭傷拉傷後又莫名其妙的"似乎"自動痊癒……等等。在這樣之後才是開始治療，你能忍受花這麼久的時間評估檢查還沒幫你做處理嗎？你若是想要這樣的詳細評估那你能接受繳了健保之後還要個人部份負擔一小時至少50，80，甚至100美金的額外支出嗎？而這樣的服務還是要排隊預約才有，你願意嗎？在台灣，健保體制下的物理治療是不可能做到的--物理治療被限縮在復建科之下，無法獨立與其他科醫師平行會診。所以在台灣物理治療師等於復建師，所以永遠只能處理不會完全痊癒的個案，只能看看現有症狀能恢復多少就恢復多少。"發揮因疾病或意外受損後剩餘潛能"--這就是復建。而不是剛剛受傷就根本解決問題，在疾病初期或是急性期就介入處理，而不是已經殘障功能受限的復健期才介入。等到那時可以做的就少很多很多了......。物理治療是可以在預防保健與積極治療等第一醫學第二醫學領域貢獻心力的專業，而不是剩下殘餘功能之下發揮潛力的專業而已。

    現在再講一講大家最有興趣的整脊(manipulation)。整脊是必要的嗎？整脊大多的需求狀態是在關節產生錯位現象或是其他相關情形下去做快速頓力的施作使其復位。大多數的狀態下如非急性外力衝擊如跌倒車禍等，是很少非使用此手法不可，也就是說這是非常態狀況才需要。一般來說，所有筋骨酸痛問題，非要使用整脊手法的比例大約只有一到三成。其他部分只要一般的治療性按摩或是關節鬆動術(joint mobilization)或是治療性運動搭配即可解決。但是在台灣，因為大家求快不求根本處理，常常是不管三七二十一就去喬一下再說。而更是令人昏倒的是很多推拿整復師父會說：你要常常回來喬一下「保養身體」，不要小問題不處理變成大問題。而殊不知關節長期反覆過度強力衝擊下，周圍保護穩定關節的韌帶會因此而越來越加鬆弛。而韌帶一鬆弛其實就沒救了，這樣關節會失去穩定度也無法靠開刀根本解決，只能靠肌力訓練加強穩定度，避免過度磨損產生發炎甚至產生骨刺等後續問題。而一般人會想要去喬一下大多是覺得脖子僵硬或是腰酸背痛無法順利扭轉，所以希望能夠「啪！」之後一勞永逸。但是這脊椎僵硬背後其實是身體關節肌肉慢性過勞無力的後遺症，肌肉必須用「打腫臉充胖子」的方式去硬撐以維持穩定關節動作功能。整脊的快速動作雖然可以一時之間暫時放鬆關節肌肉，但是卻不是永久之計。需要配合適當的治療性運動才能達到長久性的療效。這些是很多國際醫學期刊研究證實的結果。但是很多時候卻是只做療程前半段，不知後半段。除了很多處理者不知道如何設計適合個人的運動計畫之外，另外一個問題就是時間成本效應。因為喬一喬的整脊只要5到10分鐘就可以解決。教運動卻需要花費2到3倍的時間完成。並且病患個案還要自己花力氣，不是躺在床上被動享受這一切，所以一般來說大多不討喜。也因此一般經營者不會去做這種吃力不討好的工作。所以一來一往之下，經營者當然選擇投資報酬率高的營運方式囉！而按摩也是類似的狀況，很多時候並不需要很重的力道才可以放鬆疲勞酸痛的筋骨。很多人的口味越吃越重，到最後還需要用腳根去踩背。這些很多其實都是不必要的。

    當然，我並不是說所有整脊或是按摩都是不好的。只是提供大家一個不依樣觀點去思考。很多行業都有良窳不均的現象。所有的療程只要能以較整體的觀念去介入，以安全服務的心去進行，我認為都是位大家盡一份心力的好工作。