暴增的理賠糾紛         Pro Chang

 

上半年度暴增5成的保險理賠糾紛:

好事成長值得高興,壞事成長就非常掃興了!

金融消費評議中心公布:

 

107年第2季收受保險業計有965 件申訴案件及349 件申請評議案件。

108年第2季收受保險業計有1,658 件申訴案件及501件申請評議案件。

為何會發生這樣突然暴增   5 成不太尋常的保險理賠糾紛呢?

 

雖然官方沒有公布更深入的資料,但經驗告訴我:

問題可能出在這兩年來狂賣的醫療險,當中的實支實付險!

為何會這樣呢?我的判斷是因為出在保險公司太過保護自己,

刻意製造模糊空間所造成的,癌症險及重大疾病險,理賠需要的資料相當明確!

病歷摘要,X 光片病理報告等等,不會有太大爭議。

 

而終身醫療險的手術明細分類各家不同,從   900 多項到高達1500 項以上,

各位讀友可以翻開保單終身醫療險條款後的註記,

幾乎保戶施行任何手術,也都可以找到相對應的理賠級數理賠。

 

但是同樣一位被保險人所購買的實支實付險,卻大大不同!

有的保險公司直接以健保收據按照投保額度內理賠,簡單易懂沒有問題!

p01

 

但有的卻要先查看條款背後附載的手術項目,對照之後的百分比後理賠,

問題出在這裡,很多公司的手術的項目卻不到200項,

這種情況的保單都會有這麼一段話:

 p02  

 

是不是讓我們想起很像房屋銷售廣告裡的一句:或使用同等級建材!

所以糾紛就出現了,例如:

 

23.前列腺切除術.....................................   85

24.前列腺根治術..................................... 115

 

就會有30% 的理賠金額差距!因此,健保局給付項目名稱,

依據國際疾病分類標準編碼 (ICD-10),是最好的一致標準。

 

同一付身軀,且同一個手術,卻因保險產品不同而用不同的項目判斷,

200項粗略籠統到1,500 項鉅細靡遺細分,

理賠條件會因不同產品而不同,但是病因病名應該是相同的才對!

保險公司的動機心態或目的,頗令人玩味與不解啊?!

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