暴增的理賠糾紛 Pro Chang
上半年度暴增5成的保險理賠糾紛：
好事成長值得高興，壞事成長就非常掃興了！
金融消費評議中心公布：
107年第2季收受保險業計有965 件申訴案件及349 件申請評議案件。
108年第2季收受保險業計有1,658 件申訴案件及501件申請評議案件。
為何會發生這樣突然暴增 5 成不太尋常的保險理賠糾紛呢？
雖然官方沒有公布更深入的資料，但經驗告訴我：
問題可能出在這兩年來狂賣的醫療險，當中的實支實付險！
為何會這樣呢？我的判斷是因為出在保險公司太過保護自己，
刻意製造模糊空間所造成的，癌症險及重大疾病險，理賠需要的資料相當明確！
病歷摘要，X 光片病理報告等等，不會有太大爭議。
而終身醫療險的手術明細分類各家不同，從 900 多項到高達1500 項以上，
各位讀友可以翻開保單終身醫療險條款後的註記，
幾乎保戶施行任何手術，也都可以找到相對應的理賠級數理賠。
但是同樣一位被保險人所購買的實支實付險，卻大大不同！
有的保險公司直接以健保收據按照投保額度內理賠，簡單易懂沒有問題！
但有的卻要先查看條款背後附載的手術項目，對照之後的百分比後理賠，
問題出在這裡，很多公司的手術的項目卻不到200項，
這種情況的保單都會有這麼一段話：
是不是讓我們想起很像房屋銷售廣告裡的一句：或使用同等級建材！
所以糾紛就出現了，例如：
23.前列腺切除術..................................... 85 ％
24.前列腺根治術..................................... 115 ％
就會有30% 的理賠金額差距！因此，健保局給付項目名稱，
依據國際疾病分類標準編碼 (ICD-10)，是最好的一致標準。
同一付身軀，且同一個手術，卻因保險產品不同而用不同的項目判斷，
從200項粗略籠統到1,500 項鉅細靡遺細分，
理賠條件會因不同產品而不同，但是病因病名應該是相同的才對！
保險公司的動機心態或目的，頗令人玩味與不解啊？！
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